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ACC特邀点评 | COMPASS研究:利伐沙班治疗下肢动脉疾病有望改写指南
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国际循环 时间:2018/3/16 11:09:02  关键字:COMPASS研究 利伐沙班 

  施超  许晓晗 马茜 杨士伟 赵迎新 周玉杰

      首都医科大学附属北京安贞医院

  北京市心肺血管疾病研究所
 
  近年来,多项大规模、随机对照研究证实,利伐沙班等新型口服抗凝药在非瓣膜性心房颤动(房颤)的卒中预防以及深静脉血栓的治疗等方面具有明确优势,目前已广泛应用于临床。COMPASS(Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies)研究是首项评估利伐沙班在冠心病(CAD)或外周动脉疾病(PAD)高危人群中应用疗效的研究。该研究旨在探索CAD或PAD患者中,利伐沙班组(联合阿司匹林或单用利伐沙班)在预防心肌梗死(MI)、卒中或心血管(CV)死亡方面是否优于单用阿司匹林。主要终点包括首次发生MI、卒中和CV死亡,主要安全性终点为大出血。次要终点包括复合MI、卒中、CV死亡、静脉血栓栓塞和CV住院、全因死亡。
 
  COMPASS研究共纳入了30多个国家、600多个医学中心的27 395例CAD或PAD患者,随机分为三组接受抗栓治疗(如图1):
 
  (1)利伐沙班联合阿司匹林组(利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林100 mg qd口服)
  (2)利伐沙班单药组(5 mg bid口服)
  (3)阿司匹林单药组(100 mg qd 口服)
 
  
图1. COMPASS研究设计
 
  此前,因利伐沙班组在试验中显示出“压倒性疗效”而提前1年终止。2017年欧洲心脏病学学会(ESC)年会上,COMPASS成为万众瞩目的临床研究,大会公布了利伐沙班在稳定性动脉粥样硬化疾病(CAD和PAD)领域中的重大突破。研究结果显示,与单用阿司匹林相比,利伐沙班联合阿司匹林组显著降低24%的主要终点CV事件,其中CV死亡和卒中均出现大幅降低。对大出血事件分析显示,与单用阿司匹林相比,利伐沙班联合阿司匹林组致死性出血、颅内出血和重要脏器出血均未增加。其阳性结果是在冠心病标准治疗阿司匹林基础上取得的重大突破,为稳定性冠心病抗栓治疗的临床决策提供了新选择和新思路,突出了利伐沙班在新型口服抗凝药中的独特优势。
 
  2018年3月12日,在第67届美国心脏病学学会(ACC)年会上,来自加拿大McMaster大学的Sonia Anand教授公布了COMPASS研究在下肢动脉疾病(LEAD)亚组中的最新成果,该研究同期发表于《美国心脏病学学会杂志》(JACC)杂志,旨在观察与未经历主要肢体不良事件(MALE)的PAD人群相比,MALE后第一阶段(MALE组)患者在住院率、主要心血管不良事件(MACE)、截肢及死亡等方面发生率是否更高;以及评价随访21个月后,利伐沙班与阿司匹林联合用药组与阿司匹林单药相比,在MALE、外周血管干预和所有外周血管结局发生率等方面的差异。
 
  该研究通过对COMPASS研究中的6391例LEAD患者分析,发现MALE的独立预测因子,包括基线严重缺血症状、四肢或足截肢、外围血管再次血运重建或血管成形术病史和阿司匹林单药治疗。MALE的发病率在存在干预(外围血管再次血运重建或截肢)病史的PAD患者中最高(3.8%),在无症状的PAD患者中最低(0.5%)(踝肱指数ABI < 0.90)。MALE组(n=128)显著增加1年累计住院风险(95.4%)、截肢(22.9%)和死亡(8.7%)。此外,与阿司匹林单药组相比,联合用药组显著降低MALE的发生率达43%(P=0.01)、全部血管源性截肢高达58%(P=0.01)、外周血管干预24%(P=0.03)以及所有外周血管结局24%(P=0.02)。
 
  研究者强调,尽管接受联合用药组发生MALE事件后的死亡风险并未改变,但阿司匹林单药组的死亡率却是联合用药组的6倍,复合MACE事件和全部血管源性截肢的发生率是联合用药组的10倍。
 
  2017年ESC PAD新指南中还特别提到了COMPASS研究的潜在重要价值,但基于指南制定时该研究结果尚未公布,因此,作出适当时间更新的声明。对需要长期口服抗凝(OAC)治疗的LEAD患者,指南推荐无症状和外科手术后患者予单药OAC治疗至少1年(I类推荐);介入治疗后的患者,若出血风险较低推荐双抗(OAC、阿司匹林或氯吡格雷)治疗1月(IIa类推荐)后,双抗或单药OAC治疗至少1年(IIb类推荐),出血风险高较高则推荐单药OAC治疗至少1年(IIa类推荐)(图2)。
 
  
图2. 2017年ESC PAD新指南推荐
 
  在LEAD抗栓治疗领域,阿司匹林仍是抗血小板治疗的基石。但是,研究者们也注意到,即使在稳定型LEAD患者中,MALE仍然与严重不良预后密切相关,使其预防成为重中之重,因此,低剂量利伐沙班与阿司匹林联合用药是PAD人群中的重要治疗方式。目前,阿司匹林在心血管二级预防中的作用已被大量研究所证实,但即便接受了标准抗血小板治疗,仍存在较高的剩余事件风险。COMPASS研究得出阳性结论,为冠心病和周围血管疾病抗栓治疗提供了新思路与新选择,有望未来在一定程度上改写指南!
 
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