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[ACC2012]基于证据,紧跟指南,落实“降压三达标”
——ACC2012高血压指南专场会议纪要
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国际循环 时间:2012/7/4 10:43:33  关键字:高血压 氨氯地平 

  新指南将更加基于高质量的证据
  来自阿拉巴马大学的Suzanne Oparil教授(美国高血压协会主席、JNC-8主席)介绍了将于2012年发布的新的高血压指南JNC-8的准备进展和相关原则。从1976年发布JNC-1,到2003年发布JNC-7,高血压的定义及目标值是不断变化的,并呈现逐渐降低的趋势,特别是在JNC-7中,将正常血压定义为小于120/80mmHg,更加强调了低的血压值的重要性。但是在新的指南中,将更加强调要根据已有临床研究的证据做出决策,而不是根据经验或以前的习惯。要根据最好的科学证据,减少医生之间、地域之间的差异。
  JNC高血压指南作为美国国立心肺血液研究所(NHLBI)支持的指南,是心血管疾病系列指南的一部分,其中危险因素指南包括高血压、血脂和肥胖三部分,都将于2012年发布。新指南的制定,将确保严谨,将偏倚最小化,所用到的方法将尽量符合新的美国医学研究院(IOM)标准。新的IOM报告要求系统评价要“检索健康领域所有的文献”,制定可靠地临床实践指南一定要“可信”。NHLBI系统评价和临床实践指南的制定过程包括:确定领域、遴选专家、提出严谨的科学问题并确定资料可用的标准、检索文献、评估文献质量并提取资料、汇总证据、证据分级并确定推荐级别、外部审阅指南草稿并在必要时修改、发布指南。
  经专家们反复筛选,新的高血压指南将聚焦于以下三个问题:①对于成年高血压患者,何种血压水平开始药物治疗能改善预后,即何时开始药物治疗?②对于成年患者,应将血压水平控制在何种目标能改善预后,即药物降压的目标值是多少?③在成年高血压患者中,不同种类的降压药物对不同的健康结局是否存在比较优势或不足,即我们该怎样降压?针对这些问题,根据研究类型、对象、规模、结局等标准,专家们进行了全面而严谨的文献检索和证据评价。关于这三个问题,分别有8、17、15篇文献被评价为“good”。
  新的高血压指南中,证据等级分为High、Moderate和Low三个等级,而推荐级别分为A(强烈)、B(中等)、C(弱)、D(反对)、E(专家意见)和N(无建议)。新的高血压指南目前正处于证据分级、草稿撰写阶段,将基于更高质量的证据、以新的面貌呈现在大家面前。
  氨氯地平+ACEI:更优的起始治疗
  来自密歇根大学的Kenneth教授做了题为《起始药物在联合治疗的低危和高危高血压患者中的重要性》的报告。他在报告中指出:①在降低高危患者心血管疾病发病率和死亡率方面,氨氯地平+ACEI的联合治疗优于以利尿剂为基础的联合治疗;②与单药治疗相比,联合治疗能更加迅速、有效地控制血压;③已经没有理由继续将利尿剂作为初始治疗。
  在诸多高血压、糖尿病、肾脏病相关的临床试验中,常常需要双联甚至更多种类的降压药才能达到目标值。对不伴有靶器官损害、心血管疾病(CVD)或CVD前状态的高血压患者,推荐温和降压,即目标值小于135/85mmHg;而对伴有靶器官损害、CVD或CVD前状态的高血压患者,推荐血压降至130/80mmHg以下,并长期维持。在一项比较氨氯地平+培哚普利和阿替洛尔+苄氟噻嗪的荟萃分析中(图1),前者在降低全因死亡率、冠状动脉终点、中风、心血管事件和再血管化、心血管发病率等方面均表现出优势。在另外一项生存分析中,氨氯地平+ACEI也比ACEI+氢氯噻嗪显著降低心血管发病率和死亡率。


  Kenneth教授还介绍了ACCORD研究高血压分支试验的影响。他指出,高强度的控制血压未能降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管疾病死亡这一联合终点的发生率。他再次强调,对于不伴有靶器官损害、CVD或CVD前状态的高血压患者,推荐采用生活方式(前三个月不联合药物治疗)+药物治疗,将血压控制在135/85mmHg以下,对于伴有靶器官损害、CVD或CVD前状态的高血压患者,推荐采用生活方式+药物治疗,可将血压控制在130/80mmHg以下。由于利尿剂需要更多的监测、副作用更多及较少的降压优势,没有理由继续作为降压的起始药物,与以利尿剂为基础的联合用药相比,氨氯地平+ACEI的联合治疗能更显著降低心血管疾病发病率和死亡率。
  血压目标值:越低越好?
  来自田纳西健康科学中心的William教授做了题为《新指南中血压目标值是否应当调整?》的报告。JNC-7中,一般患者的血压目标值为<140/90mmHg,而糖尿病和CKD患者目标值为<130/80mmHg。William教授认为,指南将“小于随机对照试验中的血压目标”作为血压目标值,存在以下弊端:①扩大了美国诊断为高血压并被认为需要药物治疗的人群;②许多被认为有“高血压肾病”的患者需要服用更多药物以达到较低的血压目标;③过度降压可能有害(J形曲线?,图2);③如果既无害也无益,将造成资源浪费,同时为患者带来痛苦。
  Messerli等人研究表明,收缩压或舒张压过高或过低都将增加非致死性心肌梗死、卒中等事件的发生率。在HDFP研究中,与Referred Care(RC)组相比,Stepped Care(SC)组患者6年中累积死亡率显著降低。Hansson等人研究显示,舒张压目标值≤80mmHg时死亡率高于目标值≤90mmHg。在JATOS研究中,收缩压目标定为<140mmHg,与140~159mmHg相比,一级终点与二级终点发生率无显著差异;在VALISH研究中,收缩压目标定为<140mmHg,与140~149mmHg相比,一级终点与二级终点发生率无显著差异。在研究慢性肾脏病患者血压目标值的MDRD、AASK和REIN-2研究中,并没有结论性证据表明血压<125/75mmHg或130/80mmHg优于<140/90mmHg。在诸多关于糖尿病患者收缩压控制目标的研究中,将研究对象的平均收缩压降至135mmHg(ADVANCE研究)或以下,并没有比将平均收缩压控制在153mmHg(Syst-Eur)更多地降低心血管风险。目前SPRINT研究正在进行中,其目的在于研究与SBP目标值<140mmHg相比,SBP目标值小于120mmHg是否能降低非糖尿病的高CVD风险患者的CVD发生率。


  图2. 血压过高或过低均增加心脑血管事件发生率


  基于对大量研究结果的分析,William教授提出了常规人群的降压目标值可能应该是150/90mmHg,年轻CKD患者目标值140/90mmHg,高血压伴T2DM的患者降压目标值140~150/80~85mmHg的建议。这提示血压并非降得越低越好,基于研究结果,血压控制的度需要拿捏准确。
  合并糖尿病或CKD的高血压患者的治疗
  在JNC7、ADA(2012)、ESH(2007)、KDOQI(2004)等高血压指南中,均将合并慢性肾脏病(CKD)或糖尿病的高血压患者的血压目标值定为<130/80mmHg,推荐的起始治疗为ACEI或ARB。而来自芝加哥医学院的George教授回顾了相关文献,提出了不同的观点。
  之前以肾功能作为主要终点的研究显示,血压控制水平与GFR下降之间存在线性关系。在ESRD-REIN-2研究中,与平均动脉压100mmg左右的传统降压组相比,平均动脉压95mmHg左右的强化治疗组患者2年内发展为终末期肾病的风险降低,但2年后发展为终末期肾病的风险则超过了传统降压组。2012年Peralta等人研究表明,CKD患者收缩压控制在130~139mmHg时进展至终末期肾脏病的风险最低,而收缩压<130mmHg或>140mmHg时进展至终末期肾脏病的风险均有升高趋势;舒张压处于60~74mmHg时进展至终末期肾脏病的风险最低。
  在既往研究及2012年最新发表的一项研究证据的基础上,George教授提出,CKD患者目前应当推荐的血压目标值是<140/90mmHg。他还指出,ACEI及ARB作为CKD患者的降压推荐,只是有限人群范围的首选(蛋白尿 >300mg/d),不应该被盲目扩大化。对于血压正常的糖尿病患者,没有证据支持联合应用ACEI和ARB能改善预后,RAS阻滞剂之间的联合应用是不被推荐的。

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